LESIONI DA DECUBITO (LDP Lesioni da Pressione)


Per lesioni da pressione o lesioni da decubito s’intende un danno localizzato alla cute e/o al tessuto sottostante, solitamente su una prominenza ossea, come conseguenza diretta di una elevata/prolungata compressione, o di forze di taglio o stiramento, che determinano uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi sanguigni (EPUAP/NPUAP, 2016).
L’incontinenza, oltre ad aumentare il rischio di LdP, favorisce la macerazione cutanea e predispone ad un rallentamento del processo di guarigione delle lesioni. Per tale motivo è indispensabile utilizzare dispositivi per la gestione dell’incontinenza che tengano conto del livello di assorbenza, delle condizioni generali del paziente del profilo rischio/beneficio.
È inoltre indispensabile considerare che NON devono essere applicati molti strati (es. cerate + pannoloni +pad) tra la superficie d’appoggio (materasso) e la cute del paziente, anche al fine di non vanificarel’efficacia dell’eventuale superficie antidecubito.
 
Le lesioni da pressione (LdP) – oggi non più chiamate piaghe da decubito anche al fine di identificare il principale processo fisiopatologico che porta alla loro insorgenza - si sviluppano generalmente in corrispondenza di sporgenze ossee e vengono ordinate per gradi o stadi al fine di classificare il grado di danneggiamento osservato nel tessuto.

 
piaghe da decubito
aree a rischio lesioni


PIAGHE DA DECUBITO, STADI. 

Il sistema internazionale di classificazione delle Ulcere da Pressione elaborato dalla National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e dalla Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA), stabilisce differenti stadi o categorie di lesione da pressione.
 

Categoria/Stadio I: Eritema non sbiancante

Cute intatta con rossore non sbiancabile alla digitopressione di un'area localizzata solitamente su una prominenza ossea. Altri segni indicativi dell’imminente insorgenza dell’ulcera possono essere il pallore cutaneo, il calore o l’indurimento. Può essere difficile da individuare negli individui con cute dai toni scuri; nelle persone di colore la cute può non sbiancarsi in modo visibile; il suo colore può differire
dall'area circostante. L'area può essere dolorosa, fissa, molle, calda o fredda comparata al tessuto adiacente. Può indicare le persone “a rischio".
 

Categoria/Stadio II: Perdita cutanea a spessore parziale

Perdita di spessore parziale del derma che si presenta come un’ulcera aperta superficiale con un letto della ferita rosso-rosa. Può anche presentarsi come una vescica intatta o aperta/rotta piena di siero. L’ulcera è superficiale e si presenta clinicamente come un’abrasione (escoriazione), una vescica o una lieve cavità. L'ecchimosi o un colore scuro indica un danno al tessuto profondo.
 

Categoria III: Perdita di cute a tutto spessore

Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma l’osso, il tendine o il muscolo non sono esposti. La profondità della Categoria/Stadio III delle ulcere da pressione varia dalla localizzazione anatomica: Il ponte del naso, l'orecchio, l'occipite e i malleoli non hanno (adipe) tessuto sottocutaneo e le ulcere di III Categoria/Stadio possono essere poco profonde; in contrasto, aree di significativa adiposità possono sviluppare ulcere da pressione di III Categoria/Stadio estremamente profonde.
 

Categoria IV: Perdita tessutale a tutto spessore

Perdita di tessuto a tutto spessore con esposizione di osso, tendine e muscolo. Le ulcere a questo stadio possono estendersi nel muscolo e/o nelle strutture di supporto favorendo l’osteomielite. Le ossa/tendini sono visibili o direttamente palpabili.
 

Non stadiabile/non classificabile. Perdita a tutto spessore di cute o tessuto – profondità ignota

Perdita di tessuto a spessore totale in cui la base dell’ulcera è coperta da tessuto devitalizzato (slough), che si presenta di colore giallo, marrone chiaro, grigio, verde o marrone e/o escara(parte di tessuto che è colpita da fenomeni necrotici) presenti sul letto della lesione. Fino al momento in cui lo slough e/o l’escara non vengono rimossi per rendere visibile la base dell’ulcera, la vera profondità e pertanto la Categoria/Stadio non può essere determinata.
 

Sospetto danno dei tessuti profondi–profondità ignota

Area localizzata di colore viola o marrone di cute intatta scolorita o vescicola piena di sangue, dovuta al danno sottostante dei tessuti molli causato dalla pressione e/o dalle forze di taglio. L'area può essere preceduta dalla presenza di tessuto doloroso, solido, pastoso, melmoso, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente. L'evoluzione può essere rapida esponendo strati aggiuntivi di tessuto anche in presenza di un trattamento ottimale.
 
Particolare attenzione deve essere indirizzata ai pazienti con diabete. Il diabete è una patologia nota per interferire negativamente con il processo di riparazione tessutale. Tra tutte le ulcere cutanee osservate nei soggetti diabetici (piede diabetico), quelle al tallone sono le più gravi. 
 
 piaghe da decubito, stadi

PREVENZIONE DELLE PIAGHE DA DECUBITO

L’individuazione del rischio di insorgenza di lesioni da decubito rappresenta il primo intervento assistenziale da attuare al momento della presa in carico della persona. Tale valutazione deve essere effettuata utilizzando strumenti validati (scala di Norton modificata secondo Nancy Stotts) che integrano ma non sostituiscono il giudizio clinico dei professionisti, in particolar modo di un esperto in vulnologia.
  • I soggetti a rischio devono essere sottoposti ad un’ispezione cutanea sistematica almeno una volta al giorno, prestando particolare attenzione alle zone a rischio.
  • E’ indispensabile individuare tempestivamente i soggetti malnutriti o a rischio nutrizionale.
  • I soggetti allettati, ritenuti a rischio di lesione, devono essere mobilizzati almeno ogni 2/4 ore.
  • Gli interventi assistenziali rivolti ai soggetti a rischio devono prevedere la disponibilità tempestiva di ausili antidecubito.
  • La cute deve essere mantenuta asciutta ed idratata, il ristagno di umidità infatti, è una delle cause che portano alla formazione delle lesioni.
  • Evitare la disidratazione della pelle (ambiente troppo secco) e, nel caso sia necessario, applicare prodotti idratanti.
  • Non frizionare o massaggiare la cute in corrispondenza delle prominenze ossee
  • Correggere i fattori che compromettono la nutrizione e, se necessario, proporre l'integrazione con supporti nutrizionali e se ciò non e' sufficiente, il ricorso all'alimentazione enterale o parenterale.
  • Particolare attenzione va data ai soggetti diabetici ed agli incontinenti. Per questi ultimi, l'utilizzo di un presidio assorbente non adeguato o non traspirante, accresce maggiormente il rischio di generare piaghe da decubito sacrali.
(In commercio si trovano innumerevoli ausili per tentare di prevenire le ulcere da pressione – vedi paragrafo AUSILI ANTIDECUBITO-)

                                                  
scala di norton 
 

MEDICAZIONI LESIONI DA DECUBITO

La medicazione è ritenuta una componente centrale nella cura delle lesioni da decubito ( o da pressione), tuttavia il suo utilizzo deve essere contestualizzato all’interno di un approccio che consideri il paziente nella sua interezza e globalità.
Se infatti l’applicazione di una medicazione appropriata contribuisce a ottimizzare il microambiente di guarigione della ferita, supportando localmente il processo di riparazione tessutale, è innegabile che anche il prodotto più avanzato e sofisticato non potrà portare una lesione cutanea alla chiusura se in contemporanea non si agisce anche sul fronte del trattamento delle cause che sono alla base del danno tessutale, così come della gestione degli aspetti relativi allo stato di salute generale del paziente, la cura dell’alimentazione e l’igiene.
 

LA SCELTA DELLA MEDICAZIONE

Nell’ambito di quella che è definita la scelta appropriata della medicazione, le recenti linee guida raccomandano di utilizzare medicazioni che promuovono l’ambiente umido e garantiscono l’isolamento termico mantenendo stabile la temperatura fisiologica; è fondamentale anche gestire la carica batterica al fine di evitare sovrainfezioni della lesione.

Le linee guida prevedono:

  • rimozione del tessuto non vitale;
  • disinfezione;
  • diagnosi e trattamento delle infezioni;
  • medicazione topica della lesione;
  • trattamento della cute circostante.
La medicazione ideale dovrebbe:
  • mantenere un microambiente umido e la cute circostante asciutta;
  • consentire lo scambio gassoso;
  • proteggere dalla contaminazione batterica;
  • proteggere dai danni meccanici;
  • garantire le condizioni ottimali di temperatura;
  • permettere e favorire la rimozione di essudati e tessuti necrotici;
  • essere biocompatibile;
  • essere maneggevole;
  • avere un costo contenuto.
Attualmente gli studi non forniscono prove su quale sia la medicazione più efficace. La scelta del tipo di medicazione si basa sulle caratteristiche della ferita da trattare e sulle indicazioni d’uso della medicazione stessa. Dato che le caratteristiche della lesione variano durante il decorso, è indispensabile valutarle a ogni cambio di medicazione.
 

MEDICAZIONI PER LESIONI DA DECUBITO (LESIONI DA PRESSIONE)

  • idrocolloidi, utili in caso di lesione non infetta;
  • film trasparenti da usare per proteggere la cute a rischio di lesione da frizione o da trauma da cerotto. Queste medicazioni non vanno usate su lesioni essudanti;
  • idrogel  
  • alginati/idrofibre, per il trattamento di lesioni essudanti, oppure quando è presente una concomitante terapia sistemica dell’infezione, o quando il fondo della lesione presenta sanguinamento;
  • schiume di poliuretano, per il trattamento di lesioni essudanti e/o dolenti;
  • medicazioni con argento, da usare in caso di lesioni infette o ad alto rischio di infezione;
  • medicazioni con iodio cadexomero, per il trattamento di lesioni essudanti, ma va evitato l’uso se il paziente ha malattie della tiroide;
  • medicazioni in garza, da usarsi per lesioni essudanti, da evitare però in caso di lesioni deterse;
  • medicazioni in silicone, da considerare quando il letto della lesione o la cute circostante sono fragili per prevenire i traumi;
  • medicazioni con matrice di collagene, su ulcere di III o IV stadio che non guariscono. 

medicazioni per decubito

 

AUSILI ANTIDECUBITO

I presidi antidecubito vengono utilizzati per ridurre il rischio di insorgenza delle piaghe da decubito, ma purtroppo non possono azzerarlo.
Le superfici per lo scarico della pressione (materassi, cuscini, talloniere, etc) devono essere impiegate quando il rischio è accertato.
Di seguito un breve excursus dei principali presidi antidecubito:
 

MATERASSI:

Prima di ricorrere a sistemi sofisticati, è necessario possedere un buon materasso in poliuretano (gommapiuma) con un’altezza minima di 10 cm, meglio ancora se l’altezza è compresa tra 16 e 20 cm.
  • MATERASSO VENTILATO IN ESPANSO: È un materasso statico realizzato in poliuretano espanso a cellule aperte. Nella parte superiore presenta dei solchi longitudinali e trasversali che creano in questo modo una struttura a tronchi di piramide. È indicato solo a scopo preventivo per pazienti con ridotta mobilità a basso rischio di lesioni da decubito, di peso compreso tra 40 e 120 Kg. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.06.003)
  • MATERASSO IN FIBRA CAVA  SILICONATA: Permette la distribuzione del peso del paziente su tutta la superficie d'appoggio; garantisce un'ottima circolazione dell'aria evitando così il rischio di macerazione della cute; riduce efficacemente l'attrito e le forze di taglio. Con rivestimento esterno in cotone sanforizzato, disponibili modelli di basso spessore, indicati per pazienti con basso rischio, ed a spessore maggiore, per pazienti con rischio medio-alto. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.06.009)
  • MATERASSO AD ACQUA: Agisce distribuendo la pressione uniformemente sfruttando il principio di Pascal per cui il peso di un corpo che fluttua in un liquido viene uniformemente distribuito su tutta la superficie di contatto e non su un solo punto. È importante che l'acqua venga immessa e mantenuta alla temperatura di 37°C perché se troppo fredda può provocare un abbassamento della temperatura corporea (ipotermia) del paziente, se troppo alta essere causa di ustioni. Può essere, eventualmente, impiegato a scopo preventivo per pazienti a basso rischio di lesioni da decubito. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.06.015)
  • MATERASSO AD ARIA  A GONFIAGGIO ALTERNATO: È   un  materasso  dinamico  realizzato  in PVC, composto da due serie di elementi che, per mezzo di un compressore cui il presidio è collegato tramite dei tubi, si gonfiano e si sgonfiano in modo alternato (una volta gli elementi pari, poi quelli dispari); in questo modo il paziente appoggia ora sugli uni ora sugli altri, alternando le zone sottoposte a compressione; l'intero ciclo dura 10 minuti.  Il sovramaterasso ad aria a pressione alternata va poggiato sopra quello già esistente, che quindi non va eliminato. Per pazienti a basso/medio rischio e coadiuvante nella terapia. Per essere efficace deve rimanere in funzione 24 ore su 24. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.06.018)
  • MATERASSO A FLUTTUAZIONE: Rappresenta l'evoluzione del materasso a pressione alternata, rispetto al quale ha maggiori possibilità di regolazione; è formato da 15-20 cuscini d'aria indipendenti, posti su una base fluttuante, che si gonfiano e sgonfiano alternativamente, in un ciclo di 10 minuti, anche parzialmente in quanto un sensore calibra la pressione di contatto in funzione del peso e della postura del paziente. È adatto alla prevenzione in pazienti a medio-alto rischio o con insufficienza respiratoria o fratture. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.06.021)
  • MATERASSO A CESSIONE D'ARIA: È realizzato in modo simile al tipo precedente ma, a differenza di questo, regola automaticamente oltre che la pressione di contatto anche quella interna; inoltre attraverso i microfori presenti nel tessuto del materasso viene emessa costantemente aria tiepida che impedisce la formazione di umidità tra la superficie di contatto e la cute evitandone la macerazione e garantendo una miglior vasodilatazione superficiale. Trova impiego nella prevenzione per pazienti a medio-alto rischio o nella terapia di lesioni fino al 4° stadio. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.06.021)
materassi antidecubito 
 

TRAVERSE

  • TRAVERSA  IN VELLO NATURALE O IN MATERIALE SINTETICO: Si utilizza sul normale materasso; contribuisce a ridurre i danni da frizione ma non modifica la compressione sui tessuti profondi; poiché aumenta la temperatura della pelle nella zona di contatto, il suo utilizzo NON è da preferirsi. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.06.024)
 
 

CUSCINI

  • CUSCINO IN GEL FLUIDO: Il gel è di densità tale da consentire che in esso le parti ossee sporgenti affondino senza toccare la seduta riducendo così il rischio di occlusione prolungata dei capillari. Idoneo alla prevenzione di lesioni in soggetti con ridotta mobilità  a basso rischio. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.03.006)
  • CUSCINO A BOLLE D'ARIA  A MICROINTERSCAMBIO (ANCHE A  SETTORI DIFFERENZIATI): garantisce la distribuzione uniforme del peso e si adatta alle forme personali dei pazienti e consente ai punti ischemici di immergersi completamente nel cuscino. Il cuscino a bolle d'aria è indicato per la prevenzione in pazienti costretti in carrozzina a medio rischio di lesioni da decubito. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.03.015/ 03.33.03.018)
  • CUSCINO CON FLUIDI AUTOMODELLANTI: Cuscino composito con base preformata rigida. Le zone a rischio vengono messe a contatto con i fluidi automodellanti presenti in quantità e densità tali da consentire una deformazione sufficiente alla penetrazione delle parti che presentano prominenze ossee. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.03.012)
  • CUSCINO IN FIBRA CAVA SILICONATA: L’imbottitura in fibra cava siliconata permette una continua aerazione della cute e garantisce una buona ripartizione delle pressioni d’appoggio. Sono disponibili con e senza foro/depressione centrale. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.03.003)
  • CUSCINO IN MATERIALE VISCOELASTICO COMPATTO: è costituito da un polimero viscoelastico. Dovrebbe consentire una distribuzione omogenea delle pressioni mantenendo la propria integrità nel tempo. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.03.009)
 
 

PROTEZIONI

  • TALLONIERA, GOMITIERA, GINOCCHIERA IN FIBRA CAVA SILICONATA: Limitano la compressione, la frizione e le forze di taglio in specifiche zone a rischio; assicurano la massima permeabilità all'aria riducendo i rischi di macerazione. (cod. Nomenclatore tariffario 03.33.09.012 - 03.33.09.006 - 03.33.09.018)
  • CALZA IN FIBRA DI BAMBU’ (CALZA ALDA): Aiuta nella prevenzione di lesioni e lacerazioni da decubito in pazienti allettati per lunga degenza; aiuta nella prevenzione primaria di eventi traumatici e abrasivi; aiuta a mantenere una maggiore igiene e nella contenzione di medicazioni complesse. E’ composta da tessuto morbido, soffice e traspirante, ad elevato assorbimento, previene arrossamenti ed irritazioni, aiuta nell’abbattimento dei cattivi odori, abbassa la temperatura dell’area coperta di 2/3° C.
presidi antidecubito



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